Problemy z wysokością składki przeznaczonej na ubezpieczenie zdrowotne i związane z tym kłopoty z budżetem i działaniem Kas Chorych zmuszają do bliższego przyjrzenia się zatrudnieniu i wykorzystaniu czasu pracy lekarzy zatrudnionych w szpitalach. Politycy już to zrobili. Uchwalając obecnie obowiązujące ustawy i przepisy zdecydowali się ograniczyć zatrudnienie w publicznych placówkach służby zdrowia. Zwalnianym pracownikom proponują, zresztą niedoskonałe, osłony,. Czy więc rzeczywiście w szpitalach jest zbyt dużo lekarzy? I czy rzeczywiście nie mają oni tam co robić?
Na początek przyjrzyjmy się oddziałom ginekologiczno - położniczym. Zaznaczający się w ostatnich latach spadek przyrostu naturalnego w Polsce powoduje, że porodów - a więc i pracy na tych oddziałach - jest obecnie znacznie mniej. Dotychczasowy pęd do tej  specjalizacji dającej możliwość szybkiego dorobienia się zaowocował, jak się wydaje,  przerostami zatrudnienia. Są ginekolodzy - powinna być dla nich praca. Tymczasem jeden z kolegów napisał:

"... w moim mieście są cztery oddziały ginekologiczno – położnicze, w których obłożenie szpitalnych łóżek oscyluje w granicach 50 %. Stąd prosty wniosek - dwa oddziały śmiało można zlikwidować  i otworzy w ich miejsce np. dwa oddziały geriatryczne. Bo miejsc na oddziałach internistycznych stale brakuje. Podobnie dzieje się z oddziałami pediatrycznymi - bo gdy mniej dzieci się rodzi, to i mniej choruje. Tymczasem nic w tej sprawie się nie robi. Mamy więc oddziały z pustymi łóżkami, na których badania laboratoryjne można zlecić tylko do 8:30, RTG robi się tylko zgłoszone poprzedniego dnia, konsultacje specjalistów z innych oddziałów zgłasza się tylko do 10:00, a poradnia przyszpitalna przyjmuje pacjentów tylko do 14:00 - 15:00 ...".

Poruszone w tej notatce sprawy wydają się potwierdzać przetrost zatrudnienia na niektórych szpitalnych oddziałach. Zresztą nie tylko przerost zatrudnienia. Świadczą także o nieprawidłowej organizacji pracy w szpitalu. O nieodpowiednim wykorzystaniu sprzętu laboratoryjnego. Dlatego uważam, że zanim zaczniemy krytykować wprowadzoną reformę ochrony zdrowia zastanówmy się, co możemy zrobić, aby ten stan poprawić. Bo czy naprawdę lekarze w szpitalach są tak bardzo zapracowani. Czy naprawdę pracują od 8:00 do 15:00. Co właściwie robią przez te 7 czy 8 godzin. Ile średnio lekarz potrzebuje czasu, aby zrobić obchód, porozmawiać z pacjentem i wypisać zlecenia?

"... Wydaje mi się - pisze inny z kolegów - że z wyjątkiem intensywnej terapii, anestezjologów i  może jeszcze jakichś innych zabiegowych specjalności nie ma potrzeby by lekarz siedział na oddziale przez całe siedem godzin. Przypuszczam, że faktyczna praca na większości oddziałów to 3 - 4 godziny. Potem lekarze zmywają się dyskretnie zostawiając jedną ofiarę czekającą na dyżurnego. Chyba, że ordynator jest ostry. Wtedy wszyscy siedzą do 14:00 – 15:00 pętając się po oddziale i przeszkadzając pielęgniarkom. Tymczasem dobrze wykształcone pielęgniarki (a przecież są takie w Polsce) wiedzą, kiedy w nagłych przypadkach wezwać lekarza z intensywnej terapii lub z izby przyjęć. Oczywiście w szpitalu klinicznym, gdzie jest praca naukowa i dydaktyczna, lekarz musi spędzić więcej czasu. Ale w każdym innym miejskim szpitalu lekarz powinien zrobić obchód i iść przyjmować pacjentów w przyszpitalnej przychodni lub prywatnym gabinecie. I nie widzę w tym nic zdrożnego. Nic nienaturalnego. Byleby tylko było to robione uczciwie i legalne...".

Dlaczego więc tak nie jest? Ponieważ lekarzy zmusza do tego obowiązujący w szpitalach taki, a nie inny, schemat organizacji pracy wynikający z nieodpowiednich przepisów, zarządzeń, rozporządzeń i ustaw. Lekarze tracą czas, pacjenci czekają w kolejkach, a zadufani w swoją nieomylność politycy wciąż tworzą nowe, niesprawdzone i niezrozumiałe akty prawne. A przecież mogłoby być inaczej. Korzystniej i dla lekarzy i dla pacjentów. Wystarczy zmienić przepisy dotyczące organizacji czasu pracy. Wystarczy tylko zmienić przepisy dotyczące zasad odpłatności za świadczenia medyczne. Trzeba tylko chcieć. Chcieć i znać się na specyfice problemów związanych z ochroną zdrowia. Można zasięgnąć opinii środowiska lekarskiego. Można sięgnąć do rozwiązań zastosowanych w innych krajach. Nie wszystko da się rozwiązać przy koalicyjnym stole.
Oto jak wygląda organizacja pracy w szpitalach angielskich:

"... w Anglii każdy oddział szpitalny prowadzi przychodnię danej specjalności. Do godz. 9:30 ordynator, zastępca ordynatora lub starszy asystent musi zrobić (wraz z lekarzami szkolącymi się) wizytę oddziału. Potem prawie wszyscy idą do przychodni. Na oddziale pozostaje jedynie dyżurny młodszy asystent (też szkolący się) i, zależnie od wielkości oddziału, jego dwaj lub trzej koledzy. W przychodni pracuje się od 9:30 do 12:30. Jeżeli skończy się wcześniej to można wrócić na oddział, aby sprawdzić pracę młodszych kolegów lub idzie się na obiad. Od 13:30 zaczyna się popołudniowa tura przychodni, która trwa do końca godzin pracy. Zwykle jeszcze 3 – 4 godziny. Oczywiście są też dni operacyjne. Czasem jeden, czasem dwa w tygodniu.  W dni operacyjne zabiegi trwają od 9:30 do zaaranżowanej przerwy z personelem technicznym - np. 13-tej. A po południu następna tura, aż do skończenia listy operacyjnej. W dniach operacyjnych nie ma pracy w przychodni. W Anglii nie ma poradni oderwanych od szpitala oprócz lekarzy rodzinnych GP. Nie ma na oddziałach pokoju, w którym można by się spokojnie usadowić na kilka godzin. Zresztą byłoby to niemile widziane. Tak że nie ma możliwości 'nierobienia niczego'. Będąc w szpitalu rzeczywiście trzeba pracować. To wynika z organizacji pracy...".

A w Polsce? W Polsce najczęściej obowiązująca forma to lekarz rano na etacie w szpitalu, a po południu w prywatnym gabinecie. A przecież można to zmienić. Oto propozycja jednego z naszych kolegów:

"... Szpital mógłby podpisywać coś w rodzaju licencji z gabinetami prywatnymi na przyjmowanie ich pacjentów i pozwalanie takim licencjonowanym lekarzom na prowadzenie leczenia w szpitalu (włącznie z zabiegami). To wydaje mi się mogłoby 'wypędzić' najlepszych i najbardziej doświadczonych lekarzy z murów szpitalnych do bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Tutaj muszę dodać, że mój punkt widzenia jest pewnie związany z tym, że pracuje w dużym szpitalu klinicznym. Dzięki powyższemu rozwiązaniu tzw. 'wieczni adiunkci' będący bezsprzecznie świetnymi fachowcami zwolniliby miejsca dla potrzebującej do rozwoju pracy w szpitalu młodzieży. Podniosłoby to poziom lecznictwa otwartego, wtórnie zamkniętego, i ożywiłoby naukę w klinikach...".

I od razu, w uzupełnieniu, wypowiedź innego kolegi:

"... Pan Balcerowicz miał rację twierdząc, że w służbie zdrowia jest bałagan. Jeżeli ktoś twierdzi, że lekarze na jego oddziałach ciężko pracują i nie mogą nadążyć z pracą w ciągu ośmiu godzin to znaczy, że mają tą pracę źle zorganizowaną. Takie oddziały, gdzie jest rzeczywistej pracy na pełne osiem godzin, są wyjątkami. Oczywiście Kasy Chorych powinny płacić dobrze. Dobrze - ale za wykonana robotę, a nie za siedzenie w szpitalu. Jeśli na oddziale pracuje pięciu lekarzy, którzy nie maja co robić po godzinie jedenastej - to dyrektor musi podzielić to co ma  miedzy tych pięciu lekarzy. Czy nie lepiej by więc było, gdyby zamiast tych pięciu na oddziale pracowało tylko dwóch. Albo nawet pięciu, ale tylko do godziny 10-tej. Potem niech jeden z nich zostanie, a reszta mogłaby iść dorobić gdzie indziej. Legalnie. I zamiast pracować 16 godzin dziennie pracowali by tylko 12 godzin zaoszczędzając te 4 godziny bezczynnego siedzenia w szpitalu. W tym kierunku powinny iść zmiany. Dyrekcję i Kasę Chorych powinna obchodzić wykonana robota, a nie ile godzin lekarz pracuje. A ile jest wart lekarz niech zweryfikują pacjenci. I nich za tą swoją wartość otrzyma on odpowiednie honorarium...".

Nie sposób nie przyznać, choćby częściowo, słuszności przedstawionym tutaj problemom i ich rozwiązaniom. Tak wiec wydaje się, że w ochronie zdrowia konieczne będą zmiany. I to nie tylko w tych dziedzinach, które do tej pory zostały poruszone. Ważne jest także wypracowanie odpowiednich procedur medycznych. Kosztów leczenia. Sposobów jego finansowania. Określenie kiedy, za co i ile trzeba zapłacić szpitalowi lub przychodni. Sumy te powinny być jednak realne. Odzwierciedlające rzeczywiste koszty leczenia. Pozwalające placówką ochrony zdrowia osiągnąć odpowiedni zysk. Bo samodzielny podmiot gospodarczy nie osiągający zysku to bankrut. A chyba nikt w Polsce nie chce, aby publiczna ochrona zdrowia zbankrutowała.

"... Przyjmowanie pacjentki do szpitala na pobranie cytologii to, delikatnie mówiąc, czysta kpina. Zwrócić jednak trzeba uwagę, że oddziały maja przyznane kwoty na leczenia 1 pacjenta i nieważne, czy to jest pacjent wymagający zabiegu operacyjnego wraz z intensywnym nadzorem i leczeniem w okresie pooperacyjnym, czy np. kobieta u której wykonano abrazję jamy macicy i która  może faktycznie wyjść na drugi dzień. Jeszcze lepiej widać ten problem na chirurgii. Czy to wycięcie wyrostka czy hemicolectomia to kwota przeznaczona na leczenie jest taka sama. Tak wiec opłaca się przyjmować tanich pacjentów na krótkie pobyty, bo to zmniejsza koszty. Może pani minister zdrowia zmieni ten układ? W wielu szpitalach w Polsce liczono w ostatnich latach koszty standardowych zabiegów operacyjnych. Dlaczego nie można wykorzystać tego i płacić szpitalom za wykonane zabiegi. Można przecież policzyć ile kosztuje wycięcie wyrostka, ile ciecie cesarskie, a ile nefrektomia, itd. Póki co kasa płaci za jednostkową hospitalizacje i stąd rodzą się opisywane sytuacje...".

Oraz następna wypowiedź:

"... Rozwiązaniem byłoby zwiększenie stawki za pobyt jednodniowy (np. 150% zwykłej stawki - gdy pacjent został wypisany w ciągu 24 godzin; 120% za dobę - gdy został wypisany w drugiej dobie i po 100% stawki za każdy dzień - gdy pozostawał w szpitalu ponad 48 godziny). To mogłoby promować tzw. 'chirurgię jednego dnia'. Byłyby oszczędności w 'osobodniach', a i pacjenci byliby zadowoleni (o ile to nie ci co to lubią 'poleżeć' jak najdłużej, bo tacy też są). To dotyczyłoby oczywiście tylko określonych procedur np. zabiegi w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, badania naczyniowe z kontrastem itp. - bo inaczej znów byłyby nadużycia..".

Jednak przy ogólnie słusznych glosach krytyki wobec Kas Chorych trzeba im oddać pewna sprawiedliwość - Kasa Kasie nierówna. Niektóre Kasy refundują już leczenie jednodniowe. Szkoda jednak, że nie wszystkie i szkoda, że nie we wszystkich obowiązują takie same procedury medyczne. Miejmy nadzieję, że zmieni się to od 1 września 99, gdy zaczną działać powołane przez samorządy Rady Kas Chorych.
A na zakończenie, tak przy okazji sprzątania na naszym lekarskim podwórku, jeszcze jeden głos z listy:

"... Co powiecie na wprowadzenie weryfikacji zawodowej polegającej na wykazaniu się w określonym terminie (np. co kilka lat) odbyciem pewnego limitu kursów, szkoleń, aktywności na polu towarzystw naukowych, czy też nawet egzaminach. Dbanie o właściwy poziom swoich wiadomości i umiejętności to przecież podstawowy obowiązek każdego z nas. I to bez względu na to, czy lekarz zarabia więcej czy mniej niż referent ze średnim wykształceniem zatrudniony w Kasie Chorych...".

Lek med. Grzegorz Kurdziel
W artykule wykorzystano wypowiedzi lekarzy - uczestników internetowych list LEKARZE i LEK-MED.